※自費診療は全て税込み表記になります。
診察
| 項目 | 保険診療 （3割負担） |
自費診療 | 備考 | |
|---|---|---|---|---|
| 初再診 | 初診料 | 870円 | 2,200円 | |
| 初診料 （女性） |
ー | 30,800円 | 内診、超音波検査、 採血*込み |
|
| 初診料 （男性） |
ー | 30,800円 | 精液検査、 感染症採血込み |
|
| 再診料 | 230円 | 990円 | ||
| 管理料 | 一般 不妊治療 管理料 |
750円 | 3,300円 | 3ヶ月に1回 |
| 生殖補助 医療管理料1 |
900円 | 1ヶ月に1回 | ||
| 生殖補助 医療管理料2 |
750円 | |||
| 自己注射 関連料金 |
在宅自己注射 管理加算 27回以下 |
1,950円 | 8,580円 | |
| 在宅自己注射 管理加算 28回以上 |
2,250円 | 9,900円 | ||
| 針加算 | 390円 | 1,720円 | ||
| 注射器加算 | 900円 | 3,960円 | ||
| 導入期初期加算 | 1,740円 | 7,660円 | ||
| オンライン診療 | オンライン 初診料 |
750円 | 3,010円 | |
| オンライン 再診料 |
220円 | 880円 | ||
| オンライン 相談料 |
3,300円 | 備考：30分毎 | ||
*TP抗体定量、RPR定量、HBe抗原、HCV抗体、HIV抗原抗体、風疹HI、クラミジアIgA/IgG、ビタミンD、亜鉛、ホモシステイン、フェリチン、DHEA-S、抗精子抗体
プレコンセプション外来
| 項目 | 自費診療 | 東京都の 助成金を 使用した 場合 |
|
|---|---|---|---|
| 女性用 プレコン セプション 検査 |
基本 プラン |
30,000円 | 0円 |
| 充実 プラン |
45,000円 | 15,000円 | |
| 男性用 プレコン セプション 検査 |
基本 プラン |
30,000円 | 0円 |
| 充実 プラン |
45,000円 | 15,000円 | |
| 精密 プラン |
55,000円 | 25,000円 | |
検査
| 項目 | 保険診療 （3割負担） |
自費診療 | 備考 | |
|---|---|---|---|---|
| 経腟超音波検査 | 1,590円 | 7,000円 | ||
| フーナーテスト | 60円 | 260円 | ||
| 子宮鏡検査 | 1,860円 | 8,180円 | ||
| 卵管造影検査 | 1,040円 | 4,570円 | ||
| ホルモン 採血 （単項目） |
E2 | 500円 | 2,310円 | |
| LH | 320円 | 1,430円 | ||
| FSH | 320円 | 1,430円 | ||
| P4 | 430円 | 1,980円 | ||
| HCG | 390円 | 1,760円 | ||
| セット 検査 |
術前検査セット （末血、生化、 凝固、感染、 血液型） |
ー | 8,800円 | |
| 自費感染症セット | ー | 5,500円 | ||
| 不育症検査セット | ー | 29,700円 | ||
| 再生医療感染症 セット |
ー | 11,000円 | ||
人工授精
| 項目 | 保険診療 （3割負担） |
自費診療 | 備考 |
|---|---|---|---|
| 人工授精 | 5,460円 | 24,020円 |
体外受精・顕微授精に関わる料金
| 項目 | 保険診療 （3割負担） |
自費診療 | 備考 | |
|---|---|---|---|---|
| 採卵術 | 採卵術基本料 （とれなかった 場合も含む） |
9,600円 | 42,240円 | 麻酔は別途 |
| 採卵術 （1個） |
7,200円 | 31,680円 | ||
| 採卵術 （2-5個） |
10,800円 | 47,520円 | ||
| 採卵術 （6-9個） |
16,500円 | 72,600円 | ||
| 採卵術 （10個以上） |
21,600円 | 95,040円 | ||
| 体外 受精 ・ 顕微 授精 |
体外受精 （個数に 関わらず） |
12,600円 | 55,440円 | |
| 顕微受精 （1個） |
14,400円 | 63,360円 | ||
| 顕微受精 （2-5個） |
20,400円 | 89,760円 | ||
| 顕微受精 （6-9個） |
30,000円 | 132,000円 | ||
| 顕微受精 （10個以上） |
38,400円 | 168,960円 | ||
| 体外受精 及び 顕微授精 同時実施 （1個） |
20,700円 | 91,080円 | ||
| 体外受精 及び 顕微授精 同時実施 （2-5個） |
26,700円 | 117,480円 | ||
| 体外受精 及び 顕微授精 同時実施 （6-9個） |
22,800円 | 100,320円 | ||
| 体外受精 及び 顕微授精 同時実施 （10個以上） |
27,900円 | 122,760円 | ||
| 採取精子 調整加算 |
15,000円 | 66,000円 | TESEにて採取した 精子で顕微受精の場合 |
|
| 新鮮精子 加算 （院内採精・ 自宅採精ともに） |
3,000円 | 13,200円 | ||
| 卵子活性化 処理加算 |
3,000円 | 13,200円 | カルシウムイオノファ・ ストロンチウム |
|
| 項目 | 保険診療 （3割負担） |
自費診療 | 備考 | |
|---|---|---|---|---|
| 受精卵・ 胚培養 |
受精卵・ 胚培養 （1個） |
13,500円 | 59,400円 | |
| 受精卵・ 胚培養 （2-5個） |
18,000円 | 79,200円 | ||
| 受精卵・ 胚培養 （6-9個） |
25,200円 | 110,880円 | ||
| 受精卵・ 胚培養 （10個以上） |
31,500円 | 138,600円 | 15個以上の場合、 別途料金 |
|
| 胚盤胞 作成加算 |
胚盤胞 作成加算 （1個） |
4,500円 | 19,800円 | |
| 胚盤胞 作成加算 （2個-5個） |
6,000円 | 26,400円 | ||
| 胚盤胞 作成加算 （6-9個） |
7,500円 | 33,000円 | ||
| 胚盤胞 作成加算 （10個以上） |
9,000円 | 39,600円 | 15個以上の場合、 別途料金 |
|
| 胚凍結 保存 管理料 （導入時） |
胚凍結保存 （1個） |
15,000円 | 66,000円 | |
| 胚凍結保存 （2-5個） |
21,000円 | 92,400円 | ||
| 胚凍結保存 （6-9個） |
30,600円 | 134,640円 | ||
| 胚凍結保存 （10個以上） |
39,000円 | 171,600円 | 15個以上の場合、 別途料金 |
|
| 胚凍結 保存 管理料 |
胚凍結 保存維持 管理料 |
10,500円 | 46,200円 | 1年ごとの更新が 必要になります |
| 項目 | 保険診療 （3割負担） |
自費診療 | 備考 | |
|---|---|---|---|---|
| 胚移植術 | 胚移植術 （新鮮胚移植） |
22,500円 | 99,000円 | |
| 胚移植術 （凍結・ 融解胚移植） |
36,000円 | 158,400円 | ||
| オプション | アシステッド ハッチング |
3,000円 | 13,200円 | |
| 高濃度 ヒアルロン酸 含有培養液 |
3,000円 | 13,200円 | ||
| 透明帯 除去法 |
透明帯除去法 | 33,000円 | ||
| 透明帯除去法 追加分 |
5,500円 | 2個以上、 実施した場合 1個につき |
||
| GM-CSF 回復培養 |
11,000円 | |||
精液検査および精子凍結
| 項目 | 保険診療 （3割負担） |
自費診療 | 備考 | |
|---|---|---|---|---|
| 検査 | 精液検査 | 210円 | 11,000円 | |
| 精液DFI検査 | ー | 16,500円 | ||
| 精液検査 ＋酸化ストレス （ミオキシス） |
ー | 16,500円 | ||
| 精液検査 ＋DFI |
ー | 22,000円 | ||
| 精液検査 ＋酸化 ストレス （ミオキシス ＋DFI） |
ー | 27,500円 | ||
| 精子 凍結 |
精子凍結保存 （TESEで 採取された 場合） |
4,500円 | 19,800円 | |
| 精子凍結保存 （上記以外の 場合） |
3,000円 | 13,200円 | ||
| 精子凍結 保存維持 管理料 |
2,100円 | 9,240円 | 1年ごとの更新が 必要になります |
|
男性不妊治療
| 項目 | 保険診療 （3割負担） |
自費診療 | 備考 | |
|---|---|---|---|---|
| 染色体検査 （血液） |
Y染色体 微小欠失 検査 |
11,310円 | 49,760円 | |
| 手術 | 精巣内精子 採取術 （単純） |
37,200円 | 163,680円 | |
| 精巣内精子 採取術 （顕微鏡） |
73,800円 | 324,720円 | ||
| 顕微鏡下 精索静脈瘤 手術 |
37,500円 | 275,000円 | ||
手術
| 項目 | 保険診療 （3割負担） |
自費診療 | 備考 | |
|---|---|---|---|---|
| 手術 | 子宮内膜掻爬術 | 4,260円 | 18,740円 | |
| 子宮頸管 ポリープ切除術 |
3,570円 | 15,710円 | ||
| 子宮内腔癒着除術 （癒着剥離術を含む） |
55,770円 | 245,390円 | ||
| 卵管鏡下卵管形成術 （片側） |
139,230円 | 612,610円 | ||
| 卵管鏡下卵管形成術 （両側） |
278,460円 | 1,225,220円 | ||
| 流産 手術 |
流産手術 （11週まで） （手動真空吸引法） |
12,000円 | 52,800円 | |
| 流産絨毛染色体検査 （G-band） |
8,620円 | 37,940円 | ||
| 流産絨毛染色体検査 （NGS） |
ー | 44,000円 | ||
麻酔
| 項目 | 保険診療 （3割負担） |
自費診療 | 備考 | |
|---|---|---|---|---|
| 麻酔 手技 |
局所麻酔 | 0円 | 550円 | |
| 静脈麻酔 （短時間） |
360円 | 1,580円 | ||
| 静脈麻酔 （十分な 体制下で 長時間） |
1,800円 | 7,920円 | ||
先進医療
| 項目 | 自費診療 | 備考 | |
|---|---|---|---|
| 胚観察 システム |
タイムラプス | 22,000円 | |
| 着床に 関する 検査 |
子宮内 フローラ 検査 |
55,000円 | |
| TRIO （EMMA･ ALICE ＋ERA） |
198,000円 | ||
| ERA | 154,000円 | ||
| EMMA･ ALICE |
66,000円 | ||
| EMMA | 44,000円 | ||
| ALICE | 44,000円 | ||
| 二段階 胚移植 |
110,000円 | ||
| 子宮 内膜 刺激 |
子宮内膜 スクラッチ |
16,500円 | |
| SEET | 22,000円 | ||
| G-SEET | 22,000円 | ||
| 精子 選別法 |
PICSI | 33,000円 | ヒアルロン酸 を用いた 生理学的 精子選別 |
| IMSI | 33,000円 | 強拡大 顕微鏡 を用いた 生理学的 精子選別 |
|
| ZyMot | 33,000円 | 膜構造を 用いた 生理学的 精子選別 |
|
PGT検査
| 項目 | 自費診療 | 備考 | |
|---|---|---|---|
| PGT検査 | PGT-A/SR （1個あたり） |
88,000円 | |
AID（非配偶者間人工授精）
| 項目 | 自費診療 | 備考 | |
|---|---|---|---|
| 提供精子に よる治療 |
人工授精 | 27,500円 | |
| 提供精子調整加算 （IVF-Dの場合） |
11,000円 | ||
卵子凍結
| 項目 | 自費診療 | 備考 | |
|---|---|---|---|
| 卵子 凍結 |
卵子凍結 基本セット （採卵1周期 あたり） |
286,000円 | |
| 卵子凍結 加算 |
55,000円 | ||
着床不全・不育症検査
| 項目 | 自費診療 | 備考 | |
|---|---|---|---|
| 抗リン 脂質抗体 |
ループスアンチ コアグラント |
3,520円 | |
| 抗CL抗体IgG | 3,080円 | ||
| 抗CL抗体IgM | 3,080円 | ||
| 抗PE抗体IgG | 3,080円 | ||
| 抗PE抗体IgM | 3,080円 | ||
| 抗CL-β2GPI抗体 IgG |
3,080円 | ||
| 抗CL-β2GPI抗体 IgM |
3,080円 | ||
| 抗PS/PT抗体 | 5,500円 | ||
| ネオセルフ抗体 | 36,300円 | ||
| 凝固系 | 第12因子活性 | 2,970円 | |
| プロテインC | 3,080円 | ||
| プロテインS | 2,090円 | ||
| 免疫 検査 |
CD138 子宮内膜炎 診断 |
16,500円 | |
| NK・Th1/2 免疫検査 |
27,500円 | ||
| NK活性検査 | 16,500円 | ||
| Th1/2検査 | 16,500円 | ||
| Vフローラ | 16,500円 | ||
＊検査セット料金あり
免疫異常に対する治療
| 項目 | 自費診療 | 備考 | |
|---|---|---|---|
| イントラリポス 点滴 |
11,000円 | ||
| 免疫 グロブリン 療法 |
高用量免疫 グロブリン 療法 10% 100ml 1本 |
154,000円 | 体重に 併せて 投与量が 異なります |
| 高用量免疫 グロブリン 療法 10% 50ml 1本 |
66,000円 | ||
再生医療
| 項目 | 自費診療 | 備考 | |
|---|---|---|---|
| PRP治療 （エイオン） |
PRP卵巣注入 （両側） |
209,000円 | |
| PRP子宮内投与 （1回分） |
88,000円 | ||
| PRP子宮内投与 （2回分） |
154,000円 | ||
| 臍帯上 清液治療 |
臍帯上清液 卵巣投与 |
132,000円 | |
| 臍帯上清液 子宮内投与 |
88,000円 | ||
| エクソソーム 卵巣投与 |
165,000円 | ||
| エクソソーム 子宮内投与 |
132,000円 | ||
| エクソソーム 点滴静脈注 |
220,000円 | ||
胚移送
| 項目 | 自費診療 | 備考 | |
|---|---|---|---|
| 搬出料 | 凍結胚・ 卵子移送 搬出処理料 |
55,000円 | |
| 凍結精子移送 搬出処理料 |
55,000円 | ||
| 搬入料 | 凍結胚・ 卵子移送 搬入処理料 |
22,000円 | 1年分の 保管料を 含む |
| 凍結精子移送 搬入処理料 |
22,000円 | 1年分の 保管料を 含む |
|
サプリメント
| 項目 | 自費診療 | 備考 | |
|---|---|---|---|
| サプリメント | エレビット | 4,950円 | |
| メネビット | 4,950円 | ||
| DHEA | 3,850円 | ||
| メラトニン | 3,850円 | ||
| ビタミンD | 1,780円 | ||
| 亜鉛 | 2,850円 | ||
| L-カルニチン | 3,560円 | ||
| プロバイオ ティクスⅢ |
3,520円 | ||
| レスベラトロール | 9,500円 | ||
文書
| 項目 | 自費診療 | 備考 | |
|---|---|---|---|
| 各種 文書 料金 |
助成金作成料 | 2,200円 | |
| 診断書 | 3,300円 | ||
| 母性健康管理 指導事項連絡カード |
3,300円 | ||
| 生命保険等請求書類 | 2,200円 | ||
