料金表

項目		保険診療 （3割負担）	自費診療	備考
初再診	初診料	870円	2,200円
	初回検査 （女性）	－	30,800円	内診、超音波検査、 採血*込み
	初回検査 （男性）	－	22,000円	精液検査、 感染症採血込み
	再診料	230円	990円
管理料	一般 不妊治療 管理料	750円		3ヶ月に1回
	生殖補助 医療管理料1	900円		1ヶ月に1回
	生殖補助 医療管理料2	750円
自己注射 関連料金	在宅自己注射 管理加算 27回以下	1,950円	8,580円
	針加算	390円	1,720円
	注射器加算	900円	3,960円
	導入期初期加算	1,740円	7,660円
オンライン診療	オンライン 初診料		3,310円
	オンライン 再診料	220円	970円
	オンライン 相談料		3,300円	備考：30分毎

*TP抗体定量、RPR定量、HBe抗原、HCV抗体、HIV抗原抗体、風疹HI、クラミジアIgA/IgG、ビタミンD、亜鉛、ホモシステイン、フェリチン、DHEA-S、抗精子抗体を含みます

項目			自費診療	東京都の 助成金を 使用した 場合
女性用 プレコン セプション 検査	基本 プラン	尿（蛋白・糖） 採血（Fe・TP・ コレステロール・糖（BS・HbA1c） ・腎機能（BUN・クレアチニン）・麻疹抗体） 感染症（クラミジア・淋菌PCR） 女性ホルモン（AMH・エストロゲン・FSH・LH・黄体ホルモン） 経腟超音波検査	30,000円	0円
	充実 プラン	基本プランに加え、 感染症採血（HIV・梅毒・B型肝炎・C型肝炎）、内分泌採血（TSH・FT4・プロラクチン）	45,000円	15,000円
男性用 プレコン セプション 検査	基本 プラン	尿（蛋白・糖） 採血（Fe・TP・コレステロール・糖（BS・HbA1c） ・腎機能（BUN・クレアチニン）・麻疹抗体） 男性ホルモン（テストステロン・FSH・LH・プロラクチン） 精液検査	30,000円	0円
	充実 プラン	基本プランに加え、 感染症検査（HIV・梅毒・B型肝炎・C型肝炎）、クラミジア・淋菌PCR	45,000円	15,000円
	精密 プラン	充実プランに加え、 精巣超音波検査、精液DFI（DNA断片化指数）検査	55,000円	25,000円

項目			自費診療	備考
女性用 ブライダル チェック 検査	基本 プラン	女性ホルモン（AMH・エストロゲン・FSH・LH・黄体ホルモン） 感染症採血（HIV・梅毒・B型肝炎・C型肝炎・風疹HI・クラミジアIgA/IgG） 子宮頸がん検査 経腟超音波検査	33,000円
	オプション	Vフローラ検査（膣内細菌叢検査）	11,000円
男性用 ブライダル チェック 検査	基本 プラン	男性ホルモン（テストステロン・FSH・LH・プロラクチン） 精液検査 感染症採血（HIV・梅毒・B型肝炎・C型肝炎・風疹HI・クラミジアIgA/IgG）	33,000円
	オプション	精液酸化ストレス検査	8,800円
		精液DFI（DNA断片化指数）検査	16,500円
		精巣超音波検査	11,000円

項目		保険診療 （3割負担）	自費診療	備考
経腟超音波検査		1,590円	7,000円
フーナーテスト		60円	260円
子宮鏡検査		1,860円	8,180円
卵管造影検査		1,040円	4,570円
ホルモン 採血 （単項目）	E2	500円	2,310円
	LH	320円	1,430円
	FSH	320円	1,430円
	P4	430円	1,980円
	HCG	390円	1,760円
セット 検査	術前検査セット （末血、生化、 凝固、感染、 血液型）	－	8,800円
	自費感染症セット	－	5,500円

項目		保険診療 （3割負担）	自費診療	備考
採卵術	採卵術基本料 （とれなかった 場合も含む）	9,600円	42,240円	麻酔は別途
	採卵術 （1個）	7,200円	31,680円
	採卵術 （2-5個）	10,800円	47,520円
	採卵術 （6-9個）	16,500円	72,600円
	採卵術 （10個以上）	21,600円	95,040円
体外 受精 ・ 顕微 授精	体外受精 （個数に 関わらず）	12,600円	55,440円
	顕微受精 （1個）	14,400円	63,360円
	顕微受精 （2-5個）	20,400円	89,760円
	顕微受精 （6-9個）	30,000円	132,000円
	顕微受精 （10個以上）	38,400円	168,960円
	体外受精 及び 顕微授精 同時実施 （1個）	20,700円	91,080円
	体外受精 及び 顕微授精 同時実施 （2-5個）	26,700円	117,480円
	体外受精 及び 顕微授精 同時実施 （6-9個）	36,300円	159,720円
	体外受精 及び 顕微授精 同時実施 （10個以上）	44,700円	196,580円
採取精子 調整加算		15,000円	66,000円	TESEにて採取した 精子で顕微受精の場合
新鮮精子 加算 （院内採精・ 自宅採精ともに）		3,000円	13,200円
卵子活性化 処理加算		3,000円	13,200円	カルシウムイオノファ・ ストロンチウム

項目		保険診療 （3割負担）	自費診療	備考
検査	精液検査	210円	11,000円
	精液DFI検査	－	16,500円
	精液検査 ＋酸化ストレス （ミオキシス）	－	16,500円
	精液検査 ＋DFI	－	22,000円
	精液検査 ＋酸化 ストレス （ミオキシス ＋DFI）	－	27,500円
精子 凍結	精子凍結保存 （TESEで 採取された 場合）	4,500円	19,800円
	精子凍結保存 （上記以外の 場合）	3,000円	13,200円	患者さま都合による凍結は自費（選定療養）になります
	精子凍結 保存維持 管理料	2,100円	9,240円	1年ごとの更新が 必要になります

項目		保険診療 （3割負担）	自費診療	備考
染色体検査 （血液）	Y染色体 微小欠失 検査	11,310円	49,760円
手術	精巣内精子 採取術 （単純）	37,200円	163,680円
	精巣内精子 採取術 （顕微鏡）	73,800円	324,720円
	顕微鏡下 精索静脈瘤 手術	37,500円	275,000円

項目		保険診療 （3割負担）	自費診療	備考
手術	子宮内膜掻爬術	4,260円	18,740円
	子宮頸管 ポリープ切除術	3,570円	15,710円
	子宮内腔癒着除術 （癒着剥離術を含む）	55,770円	245,390円
	卵管鏡下卵管形成術 （片側）	139,230円	612,610円
	卵管鏡下卵管形成術 （両側）	278,460円	1,225,220円
流産 手術	流産手術 （11週まで） （手動真空吸引法）	12,000円	52,800円
	流産絨毛染色体検査 （G-band）	13,809円	60,760円
	流産絨毛染色体検査 （NGS）	－	44,000円

項目		先進医療 （非課税）	自費診療 （課税）	備考
胚観察 システム	タイムラプス	20,000円	22,000円
着床に 関する 検査	子宮内 フローラ 検査	50,000円	55,000円
	ERpeak 検査	130,000円	143,000円
	TRIO （EMMA･ ALICE ＋ERA）	180,000円	198,000円
	ERA	140,000円	154,000円
	EMMA･ ALICE	60,000円	66,000円
	EMMA	40,000円	44,000円
	ALICE	40,000円	44,000円
	ネオセルフ抗体	38,000円	41,800円
子宮 内膜 刺激	子宮内膜 スクラッチ	15,000円	16,500円
	SEET	20,000円	22,000円
	二段階 胚移植	120,000円	132,000円
精子 選別法	PICSI	30,000円	33,000円	ヒアルロン酸 を用いた 生理学的 精子選別
	IMSI	30,000円	33,000円	強拡大 顕微鏡 を用いた 生理学的 精子選別
	Harvester	30,000円	33,000円	膜構造を 用いた 生理学的 精子選別